viernes, septiembre 11, 2015

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Luego de recibir el diagnóstico de leucemia mielógena crónica (también conocida como LMC, leucemia mielocítica crónica o leucemia mieloide crónica), es importante entender la enfermedad y las opciones de tratamiento para poder tomar las mejores decisiones tendientes a su atención.

El cáncer aparece cuando las células normales del cuerpo cambian y comienzan a crecer excesivamente. La LMC es un cáncer que afecta a la sangre. Se le llama mielógeno porque afecta a un tipo particular de glóbulo blanco llamado mieloblasto, y se le considera una forma crónica de la leucemia porque el cáncer tiende a crecer lentamente durante un período prolongado.
La LMC es relativamente poco frecuente. Se estima que, en el ámbito mundial, se producen dos casos de LMC cada 100,000 personas. La LMC generalmente se diagnostica en adultos de más de 40 años. Esta forma de leucemia rara vez ocurre en la población infantil y es algo más frecuente en los hombres que en las mujeres.

Fases de la LMC

La LMC se produce como resultado de una mutación genética durante la producción de glóbulos blancos. 

Las células sanguíneas se inician como células madre en la médula ósea y maduran para convertirse en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. En las personas que padecen LMC, partes de los cromosomas 9 y 22 se intercambian en un proceso llamado translocación. Uno de los cromosomas anormales resultantes se llama “cromosoma Filadelfia” y es la característica definitoria de la LMC.

El cromosoma Filadelfia contiene un gen único denominado BCR-ABL que produce una enzima anormal. La enzima BCR-ABL anormal interfiere en la regulación de la producción de glóbulos blancos, lo cual deriva en la producción excesiva de estos glóbulos.
La LMC presenta tres fases distintivas: crónica, acelerada y crisis de blastos.

  • Fase crónica: Durante la fase crónica de la LMC, una cantidad excesiva de glóbulos blancos penetra en el torrente sanguíneo. Estos todavía son glóbulos blancos normales y, en esta etapa de la enfermedad, las personas que padecen LMC generalmente sólo presentan síntomas leves. Aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes se encuentran en la fase crónica de la LMC al momento del diagnóstico. En esta fase, la enfermedad generalmente se trata con tratamiento farmacológico administrado por vía oral.
  • Fase acelerada: Durante la fase acelerada de la LMC, la cantidad de glóbulos blancos y células inmaduras, llamadas “blastos”, aumenta rápidamente en el torrente sanguíneo. Esto ocurre porque la producción de glóbulos blancos en la médula ósea es tan rápida que la salida forzada de los glóbulos hacia el torrente sanguíneo sucede antes de que maduren. Durante esta fase pueden desarrollarse síntomas más evidentes, que incluyen fatiga, dolor abdominal, sangrado, sudoración excesiva, pérdida de peso e infecciones. Durante esta fase, las células anormales son más difíciles de controlar con medicamentos.
  • Fase blástica : Durante esta fase, continúa aumentando la cantidad de blastos en el torrente sanguíneo, mientras que disminuye la cantidad de glóbulos blancos maduros y plaquetas. Esto provoca un alto riesgo de sangrado e infecciones. Durante la crisis de blastos, la LMC es muy difícil de tratar.

Diagnóstico de la LMC

Muchos pacientes con LMC no presentarán síntomas evidentes al momento del diagnóstico. La mayoría de las personas recibe el diagnóstico de la enfermedad cuando se someten a análisis de sangre de rutina. El paciente puede presentar un aumento de tamaño del bazo debido a la mayor producción de glóbulos blancos, y posiblemente experimente hipersensibilidad abdominal.
Si los análisis de sangre de rutina hacen sospechar al médico la presencia de LMC, es probable que ordene nuevos análisis. Tener más glóbulos blancos de lo normal y muy poco de los otros tipos de células sanguíneas es señal de LMC. En este momento también se puede realizar una prueba de la médula ósea. Un técnico de laboratorio observará con el microscopio la división de los glóbulos blancos en un proceso llamado prueba citogenética. Si se detecta la presencia del cromosoma Filadelfia, se confirma el diagnóstico de LMC.

Según la fase en que se encuentre la LMC al momento del diagnóstico, usted y su médico pueden analizar las opciones de tratamiento. Una vez que haya comenzado el tratamiento, es importante que usted y su médico controlen el porcentaje de glóbulos blancos que contiene el cromosoma Filadelfia.

Objetivos del tratamiento de la LMC

El objetivo más importante del tratamiento de la LMC es eliminar la mayoría de las células que contienen el cromosoma Filadelfia anormal. El tratamiento exitoso de la LMC permitirá reducir los síntomas de la enfermedad y puede impedir que la enfermedad evolucione.
En la amplia mayoría de casos, el objetivo del tratamiento farmacológico no es la “cura”. Dicho de otra manera, la enfermedad puede estar bajo control y la cantidad de células con el cromosoma Filadelfia puede disminuir de manera significativa, posiblemente por debajo de niveles detectables. Aun así, no se considera que el paciente se haya “curado”. Es probable que todavía haya células de leucemia en el organismo. Si se interrumpe el tratamiento farmacológico, es probable que la LMC evolucione.

El tratamiento que tiene más posibilidades de cura es el trasplante de células madre. Sin embargo, debido a los riesgos involucrados en este procedimiento, generalmente se recomienda el trasplante a pacientes más jóvenes que posean un hermano o hermana donante compatible. Debido al hecho de que los tratamientos farmacológicos pueden ser muy exitosos, muchos médicos consideran al trasplante de células madre como tratamiento de segunda línea al cual se debe recurrir si falla el tratamiento con medicamentos.

En el año 2.000, un tipo de fármaco conocido como inhibidor de la tirosina kinasa ha resultado más eficaz que la hidroxiurea o el interferón alfa en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con LMC. Este medicamento, llamado imatinib, (Glivec), bloquea la acción de la enzima anormal llamada BCR-ABL. 

Un importante ensayo clínico muestra que el imatinib logra una respuesta hematológica completa en el 97% de los pacientes en la fase crónica. El medicamento logra una respuesta citogenética completa en más del 75% de los pacientes. En casi el 40% de los pacientes, el imatinib también logra una reducción significativa de la cantidad de células que contienen el cromosoma Filadelfia cuando se lo mide a través de pruebas moleculares extremadamente sensibles.

La mayoría de los pacientes encuentran que los efectos secundarios causados por el imatinib son leves y generalmente tolerables. Un efecto secundario frecuente es la acumulación de líquido, a menudo experimentada como edema alrededor de los ojos. Otros efectos secundarios pueden ser erupción cutánea, diarrea, náuseas, dolores musculares y fatiga. 

Cumplimiento

La eficacia del imatinib puede disminuir rápidamente si no se lo utiliza según las indicaciones. Los pacientes corren el riesgo de recaídas si no cumplen fielmente con la dosis recomendada del medicamento.


Resistencia al fármaco
Algunos pacientes que toman imatinib pueden experimentar una resistencia inicial al medicamento (resistencia primaria) o pueden desarrollar resistencia con el tiempo (resistencia secundaria). A menudo, se puede restablecer la respuesta con el aumento de la dosis. Las probabilidades de padecer efectos secundarios aumentan con dosis más altas de imatinib.

Si se experimenta resistencia, los pacientes pueden pasar a la fase acelerada o crisis de blastos de la LMC. Los pacientes y los médicos pueden considerar  el tratamiento con una de las generaciones más nuevas de medicamentos inhibidores de la tirosina kinasa, NILOTINIB, DASATINIB, PONATINIB 

También pueden considerar el trasplante de células madre si el paciente cuenta con un donante adecuado..

A veces una persona con LMC desarrolla una resistencia que no puede ser vencida con ninguno de estos dos nuevos inhibidores de la tirosina kinasa. Estos pacientes pueden beneficiarse con la participación en ensayos clínicos de otros tipos de medicamentos que actualmente se investigan.

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