PREGUNTAS FRECUENTES

¿Cuando puedo solicitar a la EPS el reembolso de los gastos de salud?

a. Cuando la EPS autoriza que los servicios de salud que demanda el afiliado le preste una institución prestadora y/o médico que no hace parte de su red de prestadores. b. Cuando se trata de una atención de urgencias. En este caso, el afiliado puede acudir a cualquier prestador de servicios y obtener la atención requerida y solicitarle al prestador que presente la cuenta de cobro por esos servicios de urgencia a su respectiva Entidad Promotora de Salud – EPS, o si el afiliado paga esos servicios éste tiene derecho a solicitar el reembolso a su respectiva EPS siempre y cuando cumpla con los requisitos que establece el artículo 14 de la Resolución N° 52561 de 1994 expedida por el Ministerio de Protección social. En este caso el prestador de los servicios de salud debe informar a la respectiva EPS, dentro de las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente, que éste ingresó por urgencias. c . Cuando se demuestre que la respectiva EPS negó injustificadamente los servicios de salud solicitados, o no tuvo la capacidad para prestarlos, o no le fue posible prestarlos, o bien demostró negligencia para garantizarle tales servicios conforme a los principios de integridad, eficiencia y calidad.

Que documentos debo presentar a al EPS para que me reembolse el dinero que pagué por prestación de servicios de salud?

Formular la solicitud de reembolso dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente. Adjuntar los siguientes documentos; Las facturas en original de los servicios de salud prestados. La certificación suscrita por un médico en el cual conste que la atención en salud brindada fue de carácter urgente e indicar sus características. La copia de la historia clínica del paciente

Ante que entidad de debo presentar una queja contra una clínica u hospital por deficiencias en la calidad de la prestacion de los servicios de salud?

De conformidad con el numeral 4 del artículo 176 de la ley 100 de 1993, la ley 9 de 1979, el Decreto 2309 de 2002 y la Ley 715 respectivamente, corresponde a las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ejercer la inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que expida el Ministerio de la Protección Social, por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS de su respectiva jurisdicción. Igualmente corresponde también a las Direcciones de Salud en mención, verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitación que deben acreditar las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para garantizar calidad en los servicios de salud que ofrecen a sus usuarios

Tengo derecho a elegir libremente la IPS que me preste los servicios de salud?

El numeral 4 del artículo 151 de la ley 100 de 1993 establece la libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la prestación de los servicios de salud, y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud .

Que debo hacer cuando el médico de la EPS prescribe un medicamento no incluido en el POS.?

El Ministerio de la Protección Social, mediante Resolución No. 2948 de Octubre de 2003, por la cual se subrogan las Resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998 del entonces Ministerio de Salud y se dictan otras disposiciones, para la autorización y el recobro ante el Fosyga de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del Consejo de Seguridad Social en Salud autorizados por el Comité Técnico Científico, reglamentó la conformación de comités técnico-científicos de las EPS, ARS e IPS, los cuales establecerán las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios de costo-efectividad. En estos comités se tendrá en cuenta la participación de un representante de los usuarios.

El artículo 6 de la mencionada Resolución dispone que el Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios:

a) La prescripción de medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado y demás Entidades Obligadas a Compensar. No se tendrán como válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas;

b) Debe existir un riesgo inminente para la vida y la salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva.

c) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas intolerancia por el paciente, o porque existan indicaciones expresas . De lo anterior deberá dejar constancia en la historia clínica.

d) Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendió en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el INVIMA en el registro sanitario otorgado al producto.

Entonces, los medicamentos a que en principio están obligadas a suministrar las Empresas Promotoras de Salud EPS a sus afiliados y beneficiarios, son las señaladas en el Acuerdo No. 228 expedido por el CNSSS, pero pueden formular otros no incluidos en dicho acuerdo siempre y cuando sean necesarios para garantizar el derecho a la vida y a la salud del paciente.